9.12.14

FN-konvensjonen og psykisk helse - del 10

Del 9 

1.6.9 Rett til helsehjelp basert på fritt og informert samtykke – art. 25d

Retten til helse henger nært sammen med sivile og politiske rettigheter som frihet fra tortur eller nedverdigende eller umenneskelig behandling, og rett til respekt for fysisk og psykisk intergritet. FN-komitèen som overvåker konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK-komitèen) understreker i sin General Comment nr. 14 (GC 14) at retten til helse inneholder både krav og friheter, hvor frihetene inkluderer retten til å kontrollere sin egen helse og kropp, frihet fra tortur og annen mishandling, og retten til å være fri fra medisinsk behandling og eksperimenter uten samtykke. 68 Statens plikt til å respektere retten til helse inkluderer ifølge ØSK-komitèen en plikt til å sikre at helsehjelp gis basert på fritt og informert samtykke og avstå fra å anvende tvangsbehandling, unntatt i eksepsjonelle tilfeller for behandling av psykiske lidelser eller for forebygging og kontroll av smittsomme sykdommer. 69 GC 14 ble imidlertid utarbeidet 6 år før CRPD ble ferdigforhandlet og vedtatt i FNs generalforsamling, og unntaket ØSK-komitèen oppstiller i forhold til psykiske lidelser kolliderer med normer og bestemmelser i CRPD.
CRPD art. 25 slår fast at mennesker med nedsatt funksjonsevne, herunder også nedsatt mental eller psykosial funksjonsevne, har rett til høyest oppnåelige helsestandard uten diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne. Konvensjonspartene skal bl.a. kreve at «medisinsk personell gir mennesker med nedsatt funksjonsevne like god behandling som den som gis til andre, herunder at behandlingen skal skje på grunnlag av fritt og informert samtykke (…)» (CRPD art. 25 d).

Retten til helse som frihet, og den nære sammenhengen mellom helse og rett til respekt for fysisk og psykisk integritet, har ofte blitt ignorert eller underkommunisert fra fagmiljøer og myndigheter som bruker retten til helse som et argument for å legitimere tvangsbehandling.
Et eksempel finner vi i helsedirektoratets rundskriv IS – 10/2008, hvor ØSK art. 12 benyttes i en argumentasjon hvor man hevder at staten er menneskerettslig forpliktet til å yte helsehjelp til «personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen», altså tvangsbehandling, uten at det reflekteres over frihetsinnholdet i retten til helse. 70
I Bernt-utvalgets rapport kommer det tradisjonelle synet på tvangsinngrep som en statlig plikt til å oppfylle «retten til nødvendig helsehjelp» til uttrykk slik:
«Tradisjonelt er tvangsreglene begrunnet med at den enkelte skal sikres oppfyllelse av retten til nødvendig helsehjelp i situasjoner hvor vedkommende på grunn av psykisk lidelse ikke lenger kan ivareta egne interesser.» 71
Et slikt syn føyer seg inn i en paternalistisk, medisinsk tradisjon, hvor mennesker med nedsatt mental/psykososial funksjonsevne ses som objekter for medisinsk intervensjon, istedenfor subjekter med iboende verdighet og menneskerettigheter på lik linje med andre. Mennesker med nedsatt funksjonsevne plasseres således i en avmaktsposisjon, hvor helsepersonell eller annen tredjepart tar definisjonsmakten over vedkommendes interesser og behov, og ser det som sin plikt å gripe inn i vedkommendes fysiske og psykiske integritet i den hensikt å «fikse», «helbrede», «bedre» eller «normalisere» vedkommende. En slik medisinsk modell står i kontrast til den sosiale modell, som CRPD bygger på.
Det er vanskelig å hevde at man ivaretar et individs rett til helse ved psykiatriske tvangsinngrep. Man foretar inngrep i grunnleggende menneskerettigheter, som rett til respekt for privatliv og rett til frihet, ved psykiatriske tvangstiltak. Spørsmålet er om slike inngrep menneskerettslig sett likevel kan være legitime, ikke hvorvidt de oppfyller et individs rettigheter. Å bli utsatt for tvangsinngrep kan ikke hevdes å være en «rett». Derimot kan slike inngrep tenkes å være legitime dersom visse krav oppfylles. Hovedregelen er at individene har rett til å selv råde over seg og sitt, uten innblanding utenfra (da spesielt uten innblanding fra offentlig myndighet). Både retten til frihet og retten til privatliv, slik disse er nedfelt i Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK), FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter (ICCPR) og andre menneskerettighetsinstrumenter, åpner imidlertid for at statene kan gjøre unntak fra hovedregelen og gripe inn i privatliv mv. Slike inngrep må imidlertid være i samsvar med lov, og være nødvendig i et demokratisk samfunn, f.eks. nødvendig for å beskytte helse eller moral, eller andres rettigheter og friheter. I nødvendighetskriteriet ligger det en forholdsmessighetsvurdering, slik at graden av inngrep må være i samsvar med hva som kan oppnås med tiltakene (proporsjonalitetsprinsippet), dvs. at inngrepet må være proporsjonalt i forhold til formålet. Inngrepet må også være egnet til å oppnå det formål det er ment å fremme. Det holder ikke at formålet er legitimt, dersom konsekvensene av inngrepene ikke er i samsvar med formålet. Det er myndighetene som har ansvar for å dokumentere at de tvangsinngrep som gis lovhjemmel er nødvendig og har en effekt som kan veie opp for inngrepets art og alvorlighetsgrad.
Inngrep i grunnleggende menneskerettigheter må også, i tillegg til å være i tråd med krav til lov, nødvendighet og proporsjonalitet, skje uten diskriminering basert på nedsatt funksjonsevne eller annen status.
Spørsmålet er om retten til helsehjelp basert på fritt og informert samtykke, etter at CRPD trådte i kraft, tillater unntak fra kravet om fritt og informert samtykke når det gjelder behandling av mennesker med nedsatt mental eller psykososial funksjonsevne, og i tilfelle hvilke krav som da må være oppfylt. Har staten, ved rettslig regulering, adgang til å iverksette helsemessig begrunnede inngrep som det ikke samtykkes til, utenfor nødrettslige og smittevernbegrunnede situasjoner? Og i tilfelle, kan adgangen til å foreta slike inngrep gis i større utstrekning overfor mennesker som anses å ha nedsatt psykososial funksjonsevne enn for andre borgere?
Helsehjelp skal ivareta individets egne interesser, med unntak av inngrep i smittevernhensyn (som ikke er aktuelt i forbindelse med vurderinger av regler om tvang i psykisk helsevern), hvor kollektive interesser gjør seg gjeldende. Det er således naturlig at helsehjelp må skje på grunnlag av fritt og informert samtykke fra vedkommende selv, og samfunnsmessige hensyn/formål, annet enn smittevern, kan vanskelig begrunne inngrep i denne retten. 72
Rettslig handleevne er en forutsetning for utøvelse av retten til helsehjelp basert på fritt og informert samtykke. CRPD art. 25 d, sett i sammenheng med art. 12, gir mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne krav på helsehjelp på grunnlag av deres frie og informerte samtykke på lik linje med andre, og rettslig kompetanse til å avgi gyldig samtykke til, eller avslå, slik helsehjelp. Det betyr at tidligere unntaksbestemmelser fra hovedregelen om fritt og informert samtykke, knyttet opp til nedsatt psykososial funksjonsevne, som f.eks i MI-prinsippene, må anses diskriminerende og i strid med CRPD. OHCHR mener CRPD bryter radikalt med MI-prinsippene, hvilket får konsekvenser for psykiatriske frihetsberøvelser og tvangsbehandling.
«Prior to the entrance into force of the Convention, the existence of a mental disability represented a lawful ground for deprivation of liberty and detention under international human rights law. The Convention radically departs from this approach by forbidding deprivation of liberty based on the existence of any disability, including mental or intellectual, as discriminatory.» 73
Også FNs spesialrapportør for tortur påpeker at ufrivillig psykiatrisk behandling og innesperring er i strid med konvensjonen og at CRPD således bryter med tidligere ikke-bindende standarder som MI-prinsippene. 74 Unntaket oppstilt i GC 14, hvor tvangsbehandling av mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne skilles ut som legitimt, vil således også være i motstrid med CRPD, og må anses utdatert.
Ved tolkning av bestemmelsene i CRPD kan det være relevant å søke veiledning i tilsvarende regler i andre menneskerettighetsinstrumenter, men ved motstrid, bør CRPD som det nyeste og mest spesialiserte internasjonale menneskerettighetsinstrument som omhandler rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, ut fra en lex posterior og lex specialis tilnærming, ha forrang.
OHCHR og Verdens helseorganisasjon (WHO) påpeker at det å behandle mennesker med nedsatt funksjonsevne uten deres frie og informerte samtykke er et klart og alvorlig brudd på deres rett til helse, er uetisk og i strid med CRPD:
«Medical practitioners sometimes treat persons with disabilities as objects of treatment rather than rights-holders and do not always seek their free and informed consent when it comes to treatments. Such a situation is not only degrading, it is a violation of human rights under the Convention on the Rights of Persons with Disabilities and unethical conduct on the part of the medical professional.» 75
Europarådets Høykommisær for menneskerettigheter har tilkjennegitt en tilsvarende forståelse av CRPD:
«FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning är tydlig: all medicinsk behandling ska grundas på den enskildes samtycke. Både de som vårdas i den öppna och slutna vården har rätt till information om risker, biverkningar och alternativ behandling innan man fattar sitt beslut. Konventionen medger inget undantag från kravet på samtycke.» 76
Som en motsats står UDs tolkning av CRPD art. 25 d, hvor UD konkluderer med at psykisk helsevernlovens regler om behandling uten eget samtykke er forenelig med CRPD, og som en del av argumentasjonen hevder følgende:
«En alvorlig sinnslidelse er ikke bare en nedsatt funksjonsevne, men også en egen sykdom. Det kan selvsagt ikke være i strid med likhetsprinsippet å vurdere ulike sykdommer og lidelser ulikt mht. hvilken helsehjelp som er påkrevd, herunder mht. evnt. behov for tvang ved manglende samtykke til behandling.» 77
En slik forståelse illustrerer nettopp den objektiviseringen mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne historisk har vært, og fortsatt blir, utsatt for. Behandling av ulike sykdommer/tilstander forveksles med pasienten som rettssubjekt. Individet reduseres i en slik grad at det kan se ut som det er «sykdommer» man forskjells- og tvangsbehandler og ikke personer. Individet er nærmest «blitt sykdommen». En slik tenkning plasserer seg innenfor en medisinsk modell, uforenelig med den sosiale modell for nedsatt funksjonsevne som CRPD bygger på.
UD vurderer heller ikke CRPD art. 25 d i sammenheng med art. 12, til tross for at bestemmelsene i art. 12 er helt sentrale for forståelsen og tolkningen av art. 25 d. Mangelfull relatering til art. 12 gjør at UD bygger sin tolkning på en samtykkekompetansebasert modell, hvor individet, basert på nedsatt psykososial funksjonsevne, kan erklæres «ikke samtykkekompetent» og diskvalifiseres fra muligheten for å avgi gyldig samtykke til helsehjelp eller å motsette seg foreslått behandling. Dersom en slik diskvalifisering av juridisk kompetanse hadde skjedd på et annet diskrimineringsgrunnlag enn nedsatt funksjonsevne, f.eks. vært knyttet opp til seksuell legning, kjønn eller religion, ville diskrimineringen vært åpenbar for de fleste. Med nedsatt funksjonsevne synes det imidlertid å være en lang vei å gå før diskrimineringen blir erkjent og forstått av statlige myndigheter og motarbeidet med effektive lovgivningsmessige og andre tiltak.
Det mangler foreløpig praksis fra CRPD-komitèen i form av generelle kommentarer og behandling av individuelle klager mv. Komitèen har imidlertid gitt en pekepinn på hvordan den vil tolke konvensjonsartikler av særlig relevans i forhold til regler om tvang i psykisk helsevern bl.a. gjennom uttalelser 78, utarbeidede retningslinjer for statsrapportering 79 og gjennom diskusjoner under komitèens fire første sesjoner. 80 I sin «List of issues» i forbindelse med den første vurdering komitèen har foretatt av statsrapporter, eksamineringen av Tunisia i april 2011, gir komitèen signaler om hvilket standpunkt den vil ta i forhold til psykiatrisk tvangsbehandling. Under overskriften «Protecting the integrity of the person (art. 17)», blir Tunisia bedt om å forelegge informasjon om hvorvidt landet har spesifikk lovgivning som beskytter mennesker med nedsatt funksjonsevne fra medisinske eksperimenter og behandling uten deres frie og informerte samtykke, samt å skissere de protokoller og treningsprogrammer, hvis tilstede, som skal sikre at idivider ikke utsettes for bruk av mekaniske tvangsmidler og tvangsbehandling i psykisk helsetjeneste. 81 Komitèen følger opp sine konkluderende observasjoner med å uttrykke bekymring for hvovidt Tunisia har lovgivning som beskytter mennesker med nedsatt funksjonsevne mot behandling uten fritt og informert samtykke, inkludert tvangsbehandling i psykisk helsetjeneste, og ber Tunisia om å inkorporere et forbud mot behandling uten fritt og informert samtykke i sitt lovverk. 82
Alle signaler så langt tyder på at CRPD-komitèen vil anse psykiatrisk tvangsbehandling å være i strid med konvensjonen (jf. utarbeidede retningslinjer for statsrapportering mv.). Også uttalelser fra enkeltmedlemmer av komitèen, selv om disse ikke uttaler seg på vegne av komitèen som sådan, gir signaler i denne retningen. Et eksempel er tidligere komitèmedlem, Gyorgy Konzcei, som oppstiller følgende spørsmål:
«Are
  • any forced psychiatric interventions,
  • any involuntary or non-consensual psychiatric interventions,
  • any involuntary or non-consensual psychiatric treatment,
  • any kind of deprivation of liberty based on any types of disability,
  • or even forcibly given psychiatric drugs,
legal and allowable according to the regulations of the CRPD?»
Og svaret han gir er:«no, not in any case, absolutely not.» 83
Etter min mening må det legges til grunn at mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne har krav på helsehjelp basert på fritt og informert samtykke på lik linje med andre. CRPD oppstiller ingen utdypning av hva som ligger i kravet «fritt og informert samtykke», men MI-prinsippene kan gi noe veiledning, og oppstiller følgende kriterier for et fritt og informert samtykke:
«Consent obtained freely, without threats or improper inducements after appropriate disclosure to the patient of adequate and understandable information in a form and language understood by the patient on: the diagnostic assessment; the purpose, method, likely duration and expected benefit of the proposed treatment; alternative modes of treatment including those less intrusive, and possible pain or discomfort, risks and side-effects of the proposed treatment»
Kilde: (MI-prinsippene, principle 11.2).
Det er altså temmelig omfattende menneskerettslige krav som stilles for at vilkåret om fritt og informert samtykke skal kunne sies oppfylt. Kriteriene sier imidlertid ingenting om formkrav til samtykket.
På bakgrunn av ovenstående drøftelse og sett i lys av at mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne har rettslig handleevne på lik linje med andre, rett til behandling på grunnlag av eget fritt og informert samtykke, rett til respekt for fysisk og psykisk integritet og rett til frihet fra tvangsbehandling på lik linje med ande, kan det konkluderes med at psykiatrisk tvangsbehandling er menneskerettslig illegitimt og i strid med CRPD. Ytterligere forsterket blir dette standpunkt når man tar metodenes inngripende, kontroversielle og potensielt irreversible og skadelige karakter med i betraktningen.

Ingen kommentarer:

Legg inn en kommentar

Virker ikke lenken(e)? Da vil jeg bli kjempeglad om du har tid til å gi meg beskjed via kontaktskjemaet i bloggens sidefelt.

- LAGE LENKE: <a href="url-adresse">Lenkens navn</a>

- BRUK NAVN, ditt virkelige eller et fiktivt. Velg Navn/nettadresse (ikke Anonym), og skriv inn navnet. Nettadresse er ikke nødvendig.
- Logger du inn med Google-konto, kan du få kommentarer tilsendt på e-post.
- Kommentarer som ikke holder seg til saken eller er personangrep eller trakassering, kan bli slettet.

Motta nye innlegg på e-post