10.4.11

Gjesteblogger: Tanker om tvang

Av NN

Det forekommer illegal tvangsbruk i Norge. Det eksisterer, og det har det alltid gjort. I dag snakker man om hvor mye bedre psykiatrien har blitt. Men har den egentlig det hvis man ser på menneskesynet som dominerer, samt at psykiatrien fortsatt er forankret i metoder og teorier fra fortiden? Jeg tror at fokuset på at det har blitt bedre reduserer sannsynligheten for at en ny tankegang som baserer seg på hvordan det er i dag, ikke for 40, 20 eller 5 år siden, får den oppmerksomheten den burde ha.

Jeg vil i dette innlegget gå nærmere inn på alvorlige utfordringer jeg mener dagens psykiatri står ovenfor og som setter menneskeverdet på prøve.

La meg begynne med skjerming, som ikke står oppført som tvangsmiddel i psykisk helsevernloven. Skjerming forhindrer bevegelsesfriheten mer enn tvungent psykisk helsevern med døgnopphold i åpen eller lukket avdeling. Selv om skjerming kan påklages kontrollkommisjonen og dermed bli behandlet som et vedtak om tvang, burde det nedfelles i lovverket som et tvangsmiddel jfr. § 4-8 om bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold. Skjerming kan også omfatte restriksjoner som forbud mot besøk av pårørende og telefonforbud og forbud mot å konversere med personalet. Dette kan oppfattes som straff av pasienten, og det er derfor viktig å sørge for at vedkommende forstår at så ikke er tilfellet. Dette gjelder for all gjennomføring av tvang, og den beste måten å vise dette på er gjennom personalets oppførsel og holdninger overfor pasienten.

Det fins en oppfatning om at skjerming gir trygghet for en pasient som gjennomgår en psykose. Dette er jeg helt uenig i. Når man er psykotisk, er det man trenger omsorg, trygghet og ikke minst avledning. Er man innlagt på en skjermet enhet, vil ikke avledning være mulig med de restriksjonene som til vanlig følger med vedtak om skjerming, samt hvordan den gjennomføres og hvilke omgivelser som utgjør enheten. Hvorfor fokuseres det ikke mer på at en psykotisk person sannsynligvis vil bli mer observant på symptomene og dårligere hvis vedkommende ikke får avledning og stimuli, men kun har seg selv å forholde seg til? Skjerming kan medføre betraktelig forverret psykisk helse. Den kan virke traumatiserende med tanke på restriksjonene og hvilke negative følelser og press de medfører for pasienten, men også holdningsendringer hos personalet overfor pasienten. Jeg er redd for at helsepersonell altfor lett kan tro at "pasienten er jo så syk, derfor merker han/hun ikke noe av det vi foretar oss eller sier". Skjerming kan også føre til retraumatisering hvis pasienten har en bakgrunn som offer for blant annet overgrep.

Ifølge lovverket har pasienter på skjermet enhet krav på to "lufteturer" hver dag. Det står ikke noe mer utdypende om hvilken varighet eller hva turene skal innebære, så dette er opp til personalet å bestemme. Det er også tilfeller hvor pasienter ikke har fått mulighet til å komme ut på flere måneder, og begrunnelsen for dette er nettopp den oppfatningen som regjerer i psykiatrien: at mentale stimuli kan forverre en psykoserelatert tilstand. Dette er ikke annet enn overgrep, og strider mot Europarådets menneskerettighetskonvensjon (EMK).

Alvorlige overgrep i psykiatrien forekommer også i dag. Med dette tenker jeg på trusler om isolasjon fra personalet om at hvis ikke pasienten vasker gulvet, havner vedkommende på isolat. Det har vært beltelegging opptil flere dager sammenhengende/nesten sammenhengende, vold, seksuelle overgrep, overdosering av nevroleptika (som kan medføre alvorlige bivirkninger, da særlig 1. generasjons antipsykotika, for eks. Solian, men også 2. generasjons som Abilify). Det forekommer i tillegg holdninger og kommentarer fra personalet som skaper frykt eller sinne hos pasienter, noe som igjen kan føre til utagering. Da er det pasientene som eventuelt blir lagt i belter. Personalet opplever ingen konsekvenser av sin adferd.

Noen pasienter kan bli skremt av å se andre pasienter bli utsatt for tvang. Særlig hvis det har oppstått tillit og god relasjon dem imellom. Tvang er brutalt og kan nok virke skremmende, og det ligger dypt i menneskets instinkt, som hos andre dyr, å flykte hvis man føler seg truet.

Nevroleptika kan sikkert hjelpe mange, men burde aldri brukes som eneste behandling. Det burde alltid kombineres med blant annet kognitiv adferdsterapi, skjematerapi, psykoterapi, samt arbeidstrening, styrking av selvfølelse m.m. I tillegg er det viktig å være klar over de mer alvorlige somatiske bivirkningene som ofte forekommer. Da særlig hvis pasienten behandles med nevroleptika over lengre tid (lengre tid regnes som over tre måneder). Jeg mener at muligheten for tvangsmedisinering burde oppheves. Injeksjoner med nevroleptika vil som oftest kunne forsterke bivirkningene, fordi stoffet tas direkte opp fra blodet. På lik linje med at effekten vil vises raskere.

Argumentet mitt mot tvangsmedisinering over særlig lengre tid er ikke kun bivirkningene, men også undervurdering av rapportering fra pasientene om bivirkninger. Det å ikke ha selvbestemmelsesrett over sin egen kropp kan medføre mye negativt for den psykiske helsen til pasienten. Særlig hvis pasienten opplever at medikamentene gir dårlig somatisk helse og mye plage, men at han eller hun ikke blir tatt på alvor.

Malignt nevroleptikasyndrom er den mest ekstreme bivirkningen. Syndromet kan i verste fall være dødelig eller føre pasienten inn i koma hvis ikke den medikamentelle behandlingen seponeres øyeblikkelig ved symptomenes frembrudd. Seponering vil kunne bidra til at symptomene går over av seg selv i de fleste tilfeller.

Symptomene på malignt nevroleptikasyndrom behøver heller ikke i første omgang å være mer enn ufrivillige muskelbevegelser (dyskinesier som er vanlig blant dem som bruker nevroleptika og dermed kan bli undervurdert av helsepersonell), skjelving og muskelstivhet. Dette syndromet forekommer hos ca. 5-6 % av alle som bruker nevroleptika og skyldes påvirkning av signalstoffer i hjernen.

Bivirkningene i seg selv kan skape redsel hos den som opplever å måtte bruke medikamentene. Hvis en pasient med en psykoselidelse nekter å innta nevroleptika, kan det være andre årsaker enn vrangforestillinger, som er altfor mye i fokus når man velger tvangsmedisinering. Somatiske lidelser kan dessverre altfor lett bli oppfattet som vrangforestillinger.

Det er nok lett å glemme annen positiv og mer skånsom behandling når man har legemidler, og nevroleptika fjerner ikke årsaken til selve psykosen, kun deler av symptombildet. Derfor er det ingen langsiktig behandling som tar tak i årsaken til psykoseutbruddet. Mennesker med en schizofrenidiagnose har 10-20 år redusert levetid sammenliknet med andre. Dette skyldes ikke kun dårlig livsstil eller høyere sannsynlighet for selvmord på grunn av lidelsen, men også hva nevroleptika gjør med den somatiske helsen.

Det sier seg vel også selv, at mennesker som har gjennomgått/gjennomgår en psykoserelatert tilstand, vil bli oppfattet som mindre troverdige og dermed har et lavere rettsikkervern enn resten av befolkningen. Særlig gjelder dette for mennesker med et symptombilde bestående av mest positive symptomer (imperative hørselshallusinasjoner, vrangforestillinger m.m.) Men heldigvis er det enkelte som kjemper for rettsikkerheten til psykiatriske pasienter.

Tvang krever drøfting og refleksjon med en grunntanke som burde være basert på EMK. Når er egentlig en pasient til fare for seg selv? Er det når vedkommende slår hodet mot veggen en gang, skriker et par ganger, hiver en fjernkontroll, river en flenge i genseren sin, skjærer seg med en kniv? Sistnevnte er definitivt ja. Det andre ville nok tolkes ulikt blant ansatte. Her kunne man ha avventet før man bestemte seg for å utøve tvang, men det viktigste hadde vært å finne ut hvorfor pasienten reagerte slik han/hun gjorde. Da kan man unngå forverring av adferden, samt jobbe mot forbedring av utløsende årsak, som kan være mye mer enn et symptombilde. Kanskje var adferden en måte å uttrykke seg på, kanskje var det en måte å vise sinne mot en av de ansatte som ikke burde ha jobbet i psykiatrien?

Når en pasient er til skade for andre, må dessverre tvang i flere tilfeller utøves. Men da gjelder det å utføre tvangen på en så skånsom måte som mulig og sørge for at den kun varer over en kortere tidsperiode hvor man hele tiden vurderer nødvendigheten av tiltaket.

Det kan forekomme maktmisbruk i psykiatrien, eller andre steder hvor mennesker har fullstendig ansvar og makt over andre menneskers frihet. Sørlandet sykehus var inne på dette i et svar til Hege Orefellen i en debatt i Fædrelandsvennen hvor hun spurte hvorvidt psykiatrien klarte å skille mellom mishandling og behandling.

Psykiatrien gjør positive for mennesker som har det vanskelig. Det har skjedd noen endringer, også i løpet av det siste tiåret, men det har tatt lang tid. Altfor lang tid, og svært mange mennesker har lidd ufattelig mye gjennom psykiatriens historie. Dette er noen av resultatene: Man er blitt spørrende til om lovverket er godt nok, kontrollkommisjonen er skjerpet, og det er blitt litt mer rom for ytringer og kritikk. Vi har dessuten fått en egen pris som heter Prisen til fremme av ytringsfriheten innen psykisk helsevern. Psykebiler og lavterskeltilbud er tiltak som har fått positiv respons fra både brukere, pårørende og helsepersonell. Ambulante team er en fleksibel løsning som oppsøker pasientene i hjemmet hvis det skulle trenges. De er frivillige, og kan være et bidrag til tidlig intervensjon ved psykiske lidelser. Likevel, det er fortsatt mange utfordringer og overgrep som skjer i psykiatrien i nåtid. Man må ikke slå seg til ro med at det har skjedd endringer. Det trengs sårt flere.

En viktig ting som må fokuseres på, er lovverket, men lovverket er likevel teori. Jeg er mer interessert i hvordan loven utøves i praksis. Det er det som i bunn og grunn teller mest.

Lovtekstene som omhandler psykisk helsevern er altfor lite spesifikke, og gir rom for mange og ulike tolkninger. Uheldige tolkninger kan føre til illegal/unødvendig tvangsbruk. En god idé hadde vært å innføre obligatorisk undervisning om menneskerettigheter for alle nyansatte i psykisk helsevern. Egnet litteratur er boka Overgrep. Søkelys på psykiatrien av menneskerettighetsadvokat Gro Hillestad Thune. Den inneholder et bredt utvalg av personlige beretninger slik at helsepersonell, men også andre, får innsyn i hvordan tvang kan oppleves av den som blir utsatt for den. Den gir også en innføring i EMK og de ulike lovtekstene og tar for seg eksempler på dilemmaer som helsepersonell i psykiatrien kan komme i. Boka opplyser også direkte om hvilke overgrep som skjer i dagens psykiatri, noe som forhåpentligvis kan føre til en vekker for mange. Den hetser ikke psykiatrien, og burde ses på som en hjelper for helsepersonell til å bli mer bevisste på pasientenes negative opplevelser med psykiatrien, samt mer bevisste på hvor alvorlig og inngripende tvang egentlig er. Kanskje kan den bidra til ydmykhet og empati ovenfor pasientene fra helsepersonellets side?

Jeg tror at diagnoser, særlig innenfor ICD-10 F20.0-29.9 (schizofrene, psykotiske, paranoide, schizoaffektive lidelser), bidrar til forhøyet risiko for maktmisbruk overfor dem som har fått en av disse diagnosene. Det er lettere for personalet å assosiere normale menneskelige følelser med symptombilder og handle deretter, enn å se mennesket i en helhet uavhengig av diagnosen. Det eksisterer dessverre en type ukultur hvor den letteste løsningen er gjeldende.

Noen psykiatriske institusjoner i Norge har jobbet for å endre holdninger blant personalet og blitt mer observante på hvilke grenser menneskerettighetene setter for bruken av tvang. Ved disse har omfanget av tvangsinnleggelser og bruk av mekaniske tvangsmidler sunket drastisk. Et eksempel er Nordfjord psykiatrisenter.

Det er avdekket store forskjeller mellom både fagmiljøer og regioner. SINTEF har funnet at man noen steder legger inn pasienter på tvang opp til 12 ganger mer enn andre steder (Analyse av tvang i psykisk helsevern). I 2005 ble det registrert at mekaniske tvangsmidler ble brukt i 5130 tilfeller. Tallet var dobbelt så høyt som i 2001. Antall vedtak om skjerming økte med mer enn det dobbelte i samme periode (Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, 2003 og 2005. Hva kan forklare institusjons-og avdelingsforskjeller i bruk av tvangsmidler?).

I 2005 konkluderte den europeiske torturkomiteen (CPT) med at det ved en psykiatrisk avdeling hadde forekommet umenneskelig behandling, som er forbudt i artikkel 3 i EMK, artikkelen om forbud mot tortur (Torturkomiteens rapport datert 11. april 2006 para. 107). Torturkomiteen fant også noen år tidligere et brudd på art. 3 i EMK. Dette tilfelle hadde tidligere blitt vurdert av fylkeslegen i Oslo og Akershus. De hadde ment at pasienten hadde blitt behandlet på en forsvarlig måte og i samsvar med norsk lov.

Psykiater og overlege ved Nordfjord psykiatrisenter, Trond Aare, sa i et intervju i 2008, at han hadde opplevd å måtte tvangsinnlegge en pasient fordi institusjonen vedkommende skulle overføres til, sa at det var helg, og derfor kun tok i mot pasienter på tvungent psykisk helsevern.

Tilbakeholdelse i psykiatrisk avdeling som foregår under 24 timer, blir ikke registrert som tvangsinnleggelse til tross for at det i praksis nettopp er det. Dette er på grunn av lovverket, og at de to legene hvor den ene begjærer og den andre gjennomfører, skal ha 24 timer på seg til å bestemme om tvangsinnleggelsen skal etableres eller ikke.

I 2003 ble Hege Orefellen tvangsinnlagt. Hun mente at det var blitt begått overgrep mot henne. Hun ble ikke hørt, og verken Statens helsetilsyn eller Sivilombudsmannen gjorde noe med saken. Til slutt endte det med rettssak hvor helseforetaket ble dømt for flere brudd på EMK. Blant annet for illegal frihetsberøvelse.

Både fagmiljøer og helsemyndighetene erkjenner at det brukes for mye og unødvendig tvang. Laila Dåvøy, medlem i Stortingets helse- og omsorgskomité (KrF), sa til TV2 i begynnelsen av 2010 følgende om skader og ettervirkninger av bruk av tvang i psykiatrien: "Noe av det mest alvorlige er at hvis du blir tvangsinnlagt og føler at det var feil, så mister du tilliten til det behandlingsapparatet som du kanskje trenger en annen gang. Det er et av de store problemene. Også det at mange sliter resten av livet med å ikke forstå hvorfor de ble tvangsinnlagt." Alle de politiske partiene, utenom medlemmene fra AP, som avsto fra å svare, svarte ja da de ble stilt spørsmålet om de tror at det forekommer lovbrudd i psykiatrien.

Professor Georg Høyer, leder for Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet, uttalte: "Det er per i dag ikke mulig å si noe om effekten av selve tvangen som brukes i forbindelse med selve tvangsbehandlingen". Mens høyesterettsdommer Ketil Lund sa at "Man simpelthen overkjører pasientens rett til selvbestemmelse og likeverd, det muliggjør denne omfattende tvangsbruk som alle er enig om er for omfattende".

Dette var bare noen eksempler på hendelser og uttalelser, men som likevel viser et bredt spekter med flere ulike problemstillinger og hendelser knyttet til bruk av tvang.

Bloggeier kjenner NNs identitet.

2 kommentarer:

  1. Dette innlegget synes jeg var veldig bra. Mange av tankene dine har jeg selv tenkt nesten helt likt. Jeg tror ikke du skrev noe jeg var uenig i, og jeg har heller ikke noe å tilføye. Ville bare si at jeg er glad for at noen skrev denne teksten.

    SvarSlett
  2. I Danmark skelnes der mellem tvang og magtanvendelse. Magtanvendelse betegner et indgriben i en akut faresituation, og er defineret af nødretsparagraffen (selv om der desværre også forekommer en del magtanvendelse især på institutioner, der ved nærmere eftersyn ikke kan retfærdiggøres, men det er en anden sag). Som tvang betegnes alle længerevarende foranstaltninger som f.eks. tvangsindlæggelser, tvangsmedicinering, og bæltelægning. Disse foranstaltninger er ikke dækket af nødretsparagraffen, men af særloven indenfor psykiatrien.

    Jeg synes, det er hensigtsmæssigt, at anvende to forskellige begreber, da der altid vil være en mere eller mindre stor gråzone, hvor det kan være svært, at argumentere mod visse foranstaltninger, hvis det samme begreb bruges til såvel kortvarigt indgriben i en akut faresituation og længerevarende foranstaltninger.

    Skelner man mellem tvang og magtanvendelse, kan man bibeholde magtanvendelse som en mulighed, mens man samtidigt tager skarpt afstand fra enhver form for tvang.

    SvarSlett

Virker ikke lenken(e)? Da vil jeg bli kjempeglad om du har tid til å gi meg beskjed via kontaktskjemaet i bloggens sidefelt.

- LAGE LENKE: <a href="url-adresse">Lenkens navn</a>

- BRUK NAVN, ditt virkelige eller et fiktivt. Velg Navn/nettadresse (ikke Anonym), og skriv inn navnet. Nettadresse er ikke nødvendig.
- Logger du inn med Google-konto, kan du få kommentarer tilsendt på e-post.
- Kommentarer som ikke holder seg til saken eller er personangrep eller trakassering, kan bli slettet.

Motta nye innlegg på e-post